바빠서 나중에 수정하겠습니다. 이건 사실 의료보험만의 문제는 아니고 의료법을 포함한 모든 한국의 의료서비스 정책 자체가 저수가-저가서비스 시스템에 맞춰져 있어서 그렇습니다. 병상당 간호사 숫자가 법령에 정해져 있고 그 법령 자체가 환자 보호자가 상주한다는걸 감안 해서 잡혀있기 때문이지요. 의사들이 수가 수가 이야기를 해서 자기 월급 올릴려고 한다라고 오해를 많이 받는데, 뭐 의사들만 의료비를 받는 것도 아니고 바로 이 수가를 올리면 한사람 채용할 거 두 사람 채용할 수 있습니다. 의사를 못믿는다고 하겠지만 법령 자체의 규정을 줄여버리면 되거든요.

지금 건보의 간병비지급이 큰 화두이긴 한데 사실 의사 입장에선 간병비 보단 호스피탈리스트 등의 채용과 이의 인정이 훨씬 더 시급하다고 생각합니다. 전공의 특별법이 생겨서 이제 현실적으로 밤에 많은 병원이 \'무의촌\'으로 될 수 밖에 없는 상황이 되었거든요. (주 80시간 근무 제한..크크 근로기준법은 참 멀죠..) 많은 병원들이 이걸 편법으로 전공의들 100시간 120시간 근무 시키고 허위장부 작성해서 불법행위로 겨우 이 \'무의촌\'을 막고 있는데 사실 말도 안되는거죠. 그러면 그 전공의들이 없는 공백시간을 환자진료를 해 줄 \'의사\'가 사실 간병보다 훨씬 중요한 문제이기도 합니다. 그럼 이 \'의사\'에 대한 비용은 누가 대느냐가 문제인거죠. 전공의 비용으로 채용안당하는 전문의들이 나쁘다라고 생각하면 그냥 3D 업종에 안가는 젊은이들은 다 나쁜놈이라고 욕하는 거랑 비슷한 수준일테고요. 그럼 병원 입장에선 어디서 돈을 만들어야 하나..지만 현재 대한민국에 \'적자\'안나는 대형 종병은 딱 2개입니다. 결국 인건비를 위해서 간호사를 줄이던지, 환자 이송 아저씨를 줄이던지, 행정을 줄이던지 뭐 그런거죠..

여튼 이런 시스템에서 병상회전율을 높이고 비급여 항목으로 수혈해가면서 살아오던데 우리 시스템였는데. 이제 비급여도 줄어 들고 병상회전율을 높인다는건 조기퇴원/조기입원을 시켜야 하는데 이게 세계적 (특히 미국)으로 일어나는 일이긴 하지만 특히 한국에서 의료기관 이용행태와 상충하는 점이 있습니다. (미국은 제왕절개 하고 보통 2일째 점심에 퇴원입니다. 산후조리원?.. 우리는 보통 수술 후 5-7일에 퇴원합니다. ) 문턱이 낮아서이긴 하지만 분명 한국의 의료 자원은 \'과생산\' \'과소비\' 되고 있고 이는 OECD 결과에도 타 국민 보다 세배 이상 병원에 간다고 얼마전에 나오기도 했죠. 간병비는 이런 상황에서 맞물리는거고, 병원/보호자 입장에선 \'더 이상 치료가 필요하지 않은 상태\'에서도 \'대체할 다른 서비스\'라던지 공적 사회적 지원이 없기 떄문에 병원에 있을 수 밖에 없는 환자에게서 더 문제가 되는 거죠. 여튼 블랙홀은 블랙홀입니다. 비용대비 효과는 정말 미미하지만, 외부적 요인 (정치라던지 선거라던지) 에 쉽게 휘둘리는 우리 건보 시스템에서 선심성 공약으로 매번 들어가고 있죠.

간병은 골치아픈 문제입니다.

정부에서는 각종 민원 때문에 간병을 건강보험 서비스에 포함시키고 싶어합니다만,

1. 막대한 비용
2. 어떤 환자에게 간병서비스를 제공할 것인가....

하는 문제가 있고

병원입장에서는
1. 외주로 되어 있는 직원을 직접고용으로 바꿀 것인가.
2. 간병에 대한 비용은 적절하게 정부에게 지불될 것인가...

하는 것이 문제이지요.

병원에서 간병인들의 업체를 제한하는 이유는 \'한번씩 일어나는 환자 학대\'때문입니다.

환자나 보호자 입자에서는 간병인들을 한명으로 지정해서 오래가는 것이 좋다고 생각하지만,
실제로 한명이 오랫동안 보면 환자와 간병인의 권력관계가 변하는 것이 느껴집니다.

그래서 병원에 따라서는 일정기간이 지자면 강제적으로 간병인을 바꾸도록 권하기도 합니다.

메뚜기환자의 문제는 여러가지 문제가 있습니다.

장기입원을 막기 위해서 정부는 장기입원환자를 줄이기 위해서 장기입원환자는 수가를 원가이하고 떨어뜨려버립니다.

그래서 병원에서는 환자를 장기간 입원시킬 이유가 없어지니 퇴원을 종용하고,
보호자입장에서는 환자가 입원해 있는 것이 편하지 입원을 하고 싶은데,
정부입장에서는 정부가 관리하는 기금이 줄어드는 것이니 싫어합니다.

과거에는 장기환자 때문에 병원 두곳에서 서로 환자를 주고 받고 했는데, 정부에서 불법으로 규정하면서 환자가 직접 병원을 구하러 다녀야하지요.

간병인문제는 골치아픈 문제입니다.

규모가 있는 병원들은 매년 정년이 임박한 직원들은 명예퇴직 시켜가면서 비용을 줄이고 있는데,
간병인까지 직접고용하라고 하면 죽으라는 이야기이지요.

재정적으로 자유로운 국공립병원같은 경우에도 직원의 수를 기획재정부에서 정해놓기 때문에
추가적으로 필요한 직원을 임시직으로 고용해서 2년마다 해고하는 미친짓을 계속하고 있는 상황이니까요.

어떤 정신나간 정치인이 간병인 문제를 해결하겠다고 하면 지금은 소수의 지옥이 전체의 지옥으로 확장되는 문제라서 골치아픕니다.

결국 문제는 돈인데, 이 돈이라는 것이 세금이나 다름없는 방식으로 걷어지고 있는 건강보험이고
정치인이나 정부나 국민이나 건강보험은 먼저 쓰는 놈이 임자라는 생각으로 급여확대에 몰입하고 있지요.
(효과가 입증되지 않는 치료는 비급여로 보내는 것이 맞는데 뜬금없이 급여에 포함되는 항목도 있어서 당황스럽게 하지요.

여하튼 간병인 문제는 골치아픈 문제입니다

아주 예전에는 그래도 전공의 끝나고 나면 확연히 나아질 것이라는 희망이 있었다고 하고, 그 문이 비교적 넓었다면
이제는 문도 좁아지고, 그 문을 통과해도 평생 은행과 동업하는게 현실이라고 하데요...;;

저는 개인적으로 아직 발견하지 못한 꿀은 어딘가에 있고, 그 꿀을 누군가는 빨고 있을것이다...
+ 그렇다고 지금 이 직업이 아무리 노답이라고 해도, 당장 때려치지 못하는 것은 면허증 버리고 나가봤자 지금보다 나아질 가능성이 없기 때문이다..
그정도로 내가 수완이 좋으면, 이 짓을 해서 벌써 크게 벌어먹었겠지..
라는 양면적인 감정이 존재합니다.

헬조선을 욕하지만, 그렇다고 나갈 자신은 없고..
아프리칸 앞에서 내가 제일 불행하다고 말 할 염치는 없는.. 그런 상태죠 ㅡㅡ;;


최근에는 아파트 옆라인 형님이 다니던 회사 때려치고, 인테리어 아이템으로 창업해서
제가 1년에 벌 돈을 두어달만에 무자료로(;;) 버는걸 보고 심각하게 나도 데리고 다녀달라고 할까.. 고민도 했습니다 ㅎㅎ

따로 글을 하나 쓸려다 뭐 제가 이쪽 전문가도 아니고 그냥 댓글을 답니다. 처자식이 다 자는 관계로.. 많이 두서는 없는거 같네요.

한정된 재원을 어떻게 분배하느냐는 항상 쉬운일이 아니겠지요. 더더욱 사회보험인 건강보험은 더 어렵습니다. 지금까지는 싼 의료수가-이는 원가가 쌈을 의미합니다-를 바탕으로 해서 비교적 적은 부담으로 어느정도 적용범위 (커버리지라고 합니다)를 계속 넓히면서 버티고 있습니다. 그런데 특히 건강보험에선 보험료를 많이 내는 계층과 보험료를 많이 받는 계층의 미스매치가 있습니다. 건보재정의 절반 이상은 60대 이상의 노인들의 질병에 집중되고 있지만 가장 큰 부담은 이 이전세대가 짊어지고 있습니다. 여기서 정책적인 방향을 못정하고 89년부터 한 20여년간 시간을 보냈는데요.. 즉 감기 같은 가벼운 질병을 더 보장할 것인가 아니면 암 및 난치병에 대한 보장을 높일 것인가에서 양쪽 간만 보다가 현재는 불치병에 대한 보장을 높이는 방향으로 진행되고 있습니다. 전체 수가에서 본인이 내는 비율을 본인부담율이라고 하는데 지금 암/중증질환에선 5%만 내면 됩니다. 이거 자체는 세계적으로도 꽤나 훌륭하다고 생각하고 저도 옳은 방향이라고 생각은 합니다. 저희 어머니도 1달에 한번 류마치스로 항체주사 맞는데 100만원짜리 주사제를 5만원만 내고 맞고 계십니다. 물론 이 5만원도 비싸다고 충분히 생각할 수는 있습니다만, 보험이 없을때와는 접근성이 하늘과 땅 차이죠. 미국에서 물질특허 걸린 약을 100만원에 파는걸 어쩔 수가 있나요..

하지만 이런 중증질환에 대한 적용은 노인들에게 유리한 적용이고 반대로 경증질환에 대한 자기 부담금 증가는 젊은 층의 상당한 반발을 일으키고 있습니다. 즉 건보료는 엄청 내는데 난 얼마 못써먹고 노인들 뒷바라지에 다 들어간다는.. 지금 우리사회의 문제중 하나인 세대갈등이 바로 건보에서 촉발되게 되지요. 그리고 이 커버리지를 넓히는 건 항상 선거철 되면 공약으로 내걸고, 대부분 공약들이 쓰레기통에 빠지는 것과 달리 이쪽 공약은 제 체험으론 70-80% 달성됩니다. 왜냐하면 대부분의 의료를 민간에서 담당하고 정부에선 그냥 \'까면\' 되거든요. 슈퍼갑님들이 까면 의료공급자들이 할 수 있는 일은 아무것도 없습니다. 하루 휴업 했다가 전 의사회장 지금 실형구형나 있죠. 그래서 CT도 보험되고, MRI도 보험되고, 초음파도 보험이 거의 절반 이상 되어 가고 있습니다. 최저임금 정할때 매년 산고를 치루고 형식적으로나마 노동자와 경제계/정부가 중간선을 찾고는 시작을하죠? 의료수가는 매년 그냥 공급자 퇴장하고 정부 및 공단의 일방 고시입니다. 말은 협상인데 공급자가 거부해도 매년 타결되는 협상입니다.

이제 곧 로봇수술도 보험된다죠. (개인적으론 정말 미친 커버리지라고 생각합니다만..이런건 보험하면 안됩니다!) 그러면 지금보다 마진은 훨씬 병원에서 떨어지겠지만 낮아진 문턱으로 인해 또 \'박리다매\' 형태로 넘어가면서 아마 건보재정을 쪽쪽 빨아먹을겁니다. 네. 공급이 수요를 창출하게 되는 거지요. 사실 이는 실손보험들도 한몫 합니다. 갑상선 로봇수술이 과연 소아 감기 치료보다 더 보장받아야 되나 라는 질문에는 단연코 아니오라고 하고 싶습니다만 암이니깐 두리뭉실 넘어가겠죠.

근데 수가를 다시 생각해보면, 한국의 의료수가는 원가의 70%선이라고 정부에서 밝힌 바 있고, 실제로 이 수가에서 \'인건비\'는 거의 책정이 얼마 안됩니다. 로봇 수술 하는데 로봇 팔/수술도구 10회 되면 더 이상 못쓰게 셧다운됩니다. 만든넘들이 그렇게 만들었거든요. 이 10회용 도구 자체가 1인당 500만원 이상의 원가로 수입됩니다. 로봇은 최신형은 40억이 넘습니다. 이제 환율 올라서 50억쯤 하겠네요. 아마 보험되면 \'시술비\'는 얼마 되지 않을꺼에요. 요즘은 모르겠는데 얼마 전까지 혈관주사 하나 하는데 처치료가 천원이 안됬어요. 5-6명의 의사와 3-4명의 간호사가 10시간씩 수술해도 \'인건비\'는 100만원이 안됬습니다. 이 사람들의 전문성을 생각하면 세계적으로도 말도 안되는거죠. 자꾸 미국이랑 비교하면 웃기지만 제가 판독 리포트의 전산화 관련으로 ppt를 스탠포드에서 받았는데 거기 1960년대에 복부 x-ray 판독 한장 하는데 100불 받더군요. 여튼..

근데 이게 간병비랑 무슨 상관이 있냐..라고 물으면 간병비는 거의 순수한 \'인건비에 대한 지출입니다. 우리 건보 체계 자체가 이 인건비에 대한 적용을 극도로 낮춰놓은 상태에서 과연 현실적으로 간병에 대한 인건비는 제대로 줄 수 있냐 하는 근본적 물음입니다만.. 뭐 이런거 생각하는 분들이라면 이렇게 안되겟죠. 근데 간병비란건 말입니다. 분명 의료소비자로서는 반드시 필요한 부분이고 아쉽지만, 환자 치료에 있어서 \'절대적\'인건 아닙니다. 결국 이 부분의 재원을 만들려면 치료에 직접 관여되는 부분을 희생하고 이쪽을 부담해야 합니다. 의사가 보는 입장에선 질소포장과자 느낌입니다. (물론 저도 간병 경험도 많긴 하지만 치료자체만 감안한다면). 포장재를 위해서 과자를 자꾸 희생시키는 무브먼트가 보이고, 당장은 환자/보호자는 좋겠지만 결국 국민건강에 좋은 방향으로 갈지는 미지수인거지요. 많은 병원에서 지금 전공의 특별법을 제대로 준수한다면 야간 병원에 간병인은 있는데 의사는 없게 됩니다.

최근 정부는 증가하는 의료비 분담으로 커버리지를 늘이면서 비급여를 줄이고 있습니다. 이는 환자들의 부담을 줄이는것과도 맥이 맞닿지만 문제는 이 중에서 개선되어야 할 부분이 개악되는 겁니다. 이번 메르스 사태에서 극명하게 들어났죠. 한국적 \'다인실\'구조가 모든 해악의 근원이었지만 정부는 다인실 확대방향의 정책을 굽히지 않습니다. 뭐 원래 전병실의 70%를 다인실로 만들려는 계획에서 (현행 50%)에서 60%로 10%나 줄여주긴 했습니다만, 다르게 이야기하면 그 만큼 더 위험해 집니다. 이런거 아껴서 간병비 재원 마련이라는 건 안전과 의료본질을 저당잡히는 거지요. 대형병원 응급실 엄청 까였죠. 지금 가보세요 똑같습니다. 물론 비응급진료에 대한 문턱은 높였습니다만 대학병원 응급실은 응급실이 아니라 \'입원 대기실\'로 변질된지 삼십년도 더 됬습니다. 응급실 1인 1실로 해야 한다 블라블라.. 그럼 그 수가 정부에서 챙겨주나요? 중환자실 병실 하루 돌리면 적자가 얼마나는데요. 병원은 망하면 그냥 병원직원 실업자 되는거고 구제 같은거 없습니다. 흥한다고 돈 빼돌리지도 못하고 병원에 그냥 재투자 해야 되는 원천적으로 \'영리\'행위가 금지되어 있습니다. 그렇다고 적자에 대한 보전은 없어요.

그럼 이 악연을 어떻게 끊어야 하느냐? 제가 생각하는 정공법은

1. 환자/보호자의 병원 선택권 제한- 불필요한 병원 방문시 페널티로 의료이용 횟수 감소.
2. 대형병원 선택 제한 - 의료자원의 균등 소비
3. 보험항목 전면 재조정 - 환자의 \'survival\'을 높일 수 있는 질환에 대한 적극적 보험인정, 선심성 커버리지 삭제
4. 보험료 인상에 대한 대국민 설득
5. 의료수가의 현실화 및 \'인건비+기술비\' 에 대한 보상: 간병 자체를 의료인-간호사가 담당
6. 의료 공급의 과잉부분 해소
7. 사보험의 공적보험으로의 이행
8. (지금 진행 중이지만) 연명치료에 대한 보험적용 삭감, 진행암 및 말기암에 대한 적절한 급여
9. 심평원 개혁- 현재는 전문성이 너무 낮습니다- 이후 DRG (포괄수가제)
10. 의료서비스 줄이는-감기들면 오렌지 쥬스 마시고 직장에서 한 1주일 병가는 쉽게 주는-문화
11. 그리고 \'영리병원\'의 도입 - 이 트랙이 필수여서는 안되고 KTX 특실이나 비행기 1등석 같은 존재여야 합니다. 이는 민감한 문제지만 부의 재분배라던지 고용효과라는 면에서 분명 긍정적인 부분이 더 많다고 생각합니다. 한국은 부자가 돈 다 쓰고 죽기도 힘들게 만들어놨어요. 이런 분들 돈을 쫙쫙 빨아줘야 합니다. 기여입학제 같은 느낌으로 바라다 본다면 이런 병원에 입원한 환자 한명이 가난한 환자 10명 살릴 수 있는 재원을 만들어 줄 수도 있어요.

등입니다만 어느 하나 쉬운게 없습니다. 북한핵문제 보다 어려워 보입니다. 이 와중에 현재의 저수가 행위별진료로 인해서 거품이 있는 영역들-대표적인게 의원들이죠- 상당히 정리되어야 할겁니다. 의사/환자/약사/간호사 모두가 싫어하는 방향이 될거에요. (물론 의약분업 같은거 정착시킨 과거가 있습니다만 이건 환자 입장에서도 투약대기시간의 획기적 감소라는 장점이 있긴 했습니다.) 여기다 세계 최고의 고령화 속도, 청년 실업, 지정학적 위기, 경제위기, 복지요구 강화, 남북통일(?) 등등 은 덤이죠.

의료수가 까짓거 의사 월급만 까면 되는거 아님? 이라고 생각하는 분 많습니다. 의사 월급이 많은건 사실입니다만 매번 이야기하지만 여기엔 환자 숫자에 대한 고려가 없습니다. 많이 봐서 많이 받는 경우가 많죠. 365/24시간 개원 같은거 외국에 가선 부끄러워 말을 못합니다. 이런건 사실 하면 안됩니다. 의사는 환자를 위해서 \'충분히\' 쉬어줘야 합니다. 여객기 조종사 24시간 근무시키는거 말안되는거랑 같은 맥락이죠. 그 보다 더 중요한건 의사월급을 깐다고 해서 수가 인상요인이 얼마 줄지도 않습니다. 전공의/전임의는 간호사 수준이고, 병원따라 다르지만 대학병원 교수라고 해도 같은 연차 간호사 월급 2배정도에요. 더 적은데도 있고. (세전 명목상으로야 보통 이보다 높지만 세금때고 네트로 보면) 그 말은 교수 월급 반 잘라봤자 간호사 1명 채용하면 땡이라는 이야깁니다. 의사 월급을 까면 능력 있는 사람은 외국으로 나가거나 아니면 피부/미용등의 덜 중요한 부분, 그것도 아니면 아예 일을 안하게 됩니다 (사실 여의사수가 늘면서 일 안하고 육아 및 가사에 전념하는 의사들이 늘어나고 있습니다). 그 좋다는 쿠바의료 의사들 요즘 망명하고 난리라는 소문을 들었습니다. 정부에서 외국 파견 보내서 앵벌이 시킨다고도 하고. 의사사이트 가면 전부 이민/서바이벌 이야기 뿐입니다. 얼마전에 호주에서 산다는 의사가 사기쳐서 좀 시끄럽기도 했죠. 호주 이민 쉽다고 해서 많은 사람들이 솔깃했다가 뒤통수 맞은.. 청년실업은 이쪽도 남이야긴 아니죠. 의사 수 늘려서 공급늘려라는 이야기도 똑같습니다. 그렇다고 시골에서 분만하는 의사 안생깁니다. 강남에서 레이저로 점빼고 있지. 그리고 더 적극적으로 사기를 치게 됩니다. 이걸 믿느니 차라리 낙수효과를 믿죠. 동남아 의사 수입하라고 하는 이야기도 있습니다만 얼마나 이 사람들을 믿는 환자들이 있을 지 모르곘네요. 물론 아직까지 의사 자체는 경제적으로 괜찮기는 합니다. 의사면허 가지고 9급공무원 쳤다는 이야기는 없다는 점에서 배부른 집단이라고 할 수 있죠. 치다 보니 걍 하소연 뿐이네요.

6은 좀 두리뭉실한데요. 뭐 이건 뭐랄까 실손보험 등등으로 인해 과잉진료하는 부분들이 있고 이런 것들이 결국 총의료비를 상승시킨다는 그런 이야깁니다. 암이면 다 보험되니 갑상선암 같은거에대도 많은 재정이 투입되고 있죠. 말이 좀 부적절하긴 하네요. 가수요 창출억제(?) 정도라고 해야 되는데 가수요는 아니라..
9.는 지금은 의료 행위별로 따로 따로 수가가 매겨지는데 (행위별수가제) DRG는 포괄수가제라고 하여 한 질환은 모두 일정하게 수가가 매겨지는겁니다. 즉 맹장염이라고 진단이 되면 바로 수술을 하던 재수술을 하던 CT를 하던 수가는 일정한거죠. 근데 전문성이 떨어지는 심평원이 이를 관리하면서 갑질만 하니 신뢰가 없는거죠. 포괄수가제는 총 의료비를 낮추는데 분명히 효과가 있습니다만 꼭 필요한 의료행위도 돈 생각 때문에 못할 수 있는 위험한 제도이기도 합니다. (공급자가 적자 안볼려고) 그래서 \'적정 비용\'의 책정이 무엇보다도 중요하지요. 근데 심사평가원은 (의료행위 평가 하고 돈 주는거 삭감하는 단체) 그런 고도의 결정 능력이 떨어져요. 대부분 평가자들이 간호사라.. (직역을 비하하는게 아니고 시각의 협소함을 이야기 하는 거지요. 스튜어디스가 조종사의 비행을 평가하는..그런 느낌이라고나 할까.) 이런 한국의료의 부조리함은 드라마 골든타임을 보면 꽤 잘 나옵니다. 시각이 많이 친의사쪽이긴 하지만 그만큼 raw해요.