의료기관은 의사, 한의사 또는 의료법인 등 특정 요건을 갖춘 자만이 개설, 운영할 수 있고(의료법 제33조 제2항), 이를 위반하여 의료기관을 개설, 운영한 자는 10년 이하의 징역이나 1억 원 이하의 벌금에 처하게 됩니다(의료법 제87조).

이처럼 자격 없는 자에 의하여 개설, 운영되는 의료기관을 이른바 '사무장 병원'이라고 합니다.

개인병원의 경우 병원의 운영 주체가 '의사'여야 사무장 병원에 해당되지 않으므로, 그 구분이 그리 어렵지는 않지만, 의료법인이 의료기관을 개설, 운영하는 경우 실무상 구분이 어려운 경우가 있습니다. 의사 개인과 달리 의료법인은 물리적 실체가 없으므로 어떤 경우에 의료법인이 의료기관을 개설, 운영한다고 볼 것인지 애매할 수 있기 때문입니다.

특히 최근에는 병원의 대형화, 수익성 제고 등을 위해 병원관리회사(MSO, 이하 "MSO")를 설립하는 경우가 많은데, 자칫 MSO의 사업목적, 업무범위 및 병원과의 거래가격 등을 잘못 설정하였다가는 MSO가 해당 병원을 실질적으로 운영하는 주체로 파악되어 MSO 대표이사 등이 사무장 병원 관련 형사처벌을 받을 수 있습니다.

이에 본 글에서는 의료법인이 의료기관을 개설한 경우 사무장 병원으로 판단될 수 있는 기준을 살펴보고, 관련하여 MSO 설립시 유의사항을 진단해 보도록 하겠습니다.

2. 사무장 병원 판단기준
대법원은 종래 비의료인이 의료기관의 설립, 운영 등을 주도적인 입장에서 처리하였다면 사무장 병원에 해당한다고 하여, 사무장 병원을 비교적 넓게 인정하여 왔습니다.

그러나 최근 대법원은 2023. 7. 17. 선고 2017도1807 전원합의체 판결로 사무장 병원으로 판단되기 위한 요건을 보다 상세히 설시하여 기존보다 다소 기준을 완화하는 입장으로 선회하였습니다.

구체적으로 대법원은 "의료법인 명의로 개설된 의료기관의 경우, 의료인의 자격이 없는 일반인(이하 ‘비의료인’이라 한다)의 주도적 출연 내지 주도적 관여만을 근거로 비의료인이 의료기관을 개설·운영한 것으로 평가하기 어렵다."라고 하면서, "의료법인 명의로 개설된 의료기관을 실질적으로 비의료인이 개설·운영하였다고 판단하려면, 비의료인이 의료법인 명의 의료기관의 개설·운영에 주도적으로 관여하였다는 점을 기본으로 하여, 비의료인이 외형상 형태만을 갖추고 있는 의료법인을 탈법적인 수단으로 악용하여 적법한 의료기관 개설·운영으로 가장하였다는 사정이 인정되어야 한다."라고 하였습니다.

그리고 위와 같은 "비의료인이 외형상 형태만을 갖추고 있는 의료법인을 탈법적인 수단으로 악용하여 적법한 의료기관 개설·운영으로 가장하였다는 사정"은 다음 두 가지 사항 중 어느 하나에 해당되면 인정될 수 있다고 하였습니다. 첫째는 "비의료인이 실질적으로 재산출연이 이루어지지 않아 실체가 인정되지 아니하는 의료법인을 의료기관 개설·운영을 위한 수단으로 악용한 경우"이고, 둘째는 "의료법인의 재산을 부당하게 유출하여 의료법인의 공공성, 비영리성을 일탈한 경우"입니다.

대법원의 입장을 요약하면 다음과 같습니다.

[요건1=비의료인 관여] 비의료인이 의료법인 명의 의료기관의 개설·운영에 주도적으로 관여함
[요건2=탈법수단 악용] (1) 비의료인이 실질적으로 재산출연이 이루어지지 않아 실체가 인정되지 아니하는 의료법인을 의료기관 개설·운영을 위한 수단으로 악용한 경우 또는 (2) 의료법인의 재산을 부당하게 유출하여 의료법인의 공공성, 비영리성을 일탈한 경우 중 어느 하나에 해당

즉 비의료인의 주도적 관여와 함께 의료법인이 사실상 아무런 재산을 보유하고 있지 않은 등으로 실체가 없다는 사정이 함께 고려되어야 한다는 것입니다.

3. MSO 설립, 운영 유의사항
MSO는 통상 병원에 대한 인력파견, 식자재 및 의약품 공급, 경영관리시스템 도입 및 운영 등 병원 경영, 행정의 제반 업무를 담당하게 됩니다. 그러나 이러한 과정에서 자칫 의료법인이 아닌 MSO가 해당 병원의 운영에 주도적으로 관여하는 것으로 판단된다면 사무장 병원으로 파악되어 형사처벌, 요양급여비용 환수 등의 처분을 받을 수 있습니다. 이에 MSO 설립, 운영 유의사항을 위 대법원 설시 요건별로 정리하여 보면 다음과 같습니다.

[요건1] 비의료인의 관여
- MSO의 법인등기부상 사업목적, 정관상의 사업목적 등이 병원의 의료행위 및 주요 경영사항과 직, 간접적으로 관련되지 않도록 유의해야 합니다. 특히 최근에는 '자본조달형 MSO'라 하여 병원의 운영조달 등 재무적인 부분까지 MSO가 챙기는 경우가 있는데, 그러한 경우 MSO가 실질적으로 병원의 주요 의사결정 조직이라는 외관을 만들지 않도록 주의할 필요가 있습니다.
- 또 실질적으로도 MSO의 의사결정 절차와 의료법인의 의사결정 절차를 분리하여 운영하고, 이사회 의사록 등을 분리하여 작성하면서 의료법인의 의사결정이 오로지 의료법인의 이사회 절차 등을 거쳐 이루어진 것이라는 점을 항상 문서화 할 필요가 있습니다. 가령 의료법인의 이사장이 MSO의 대표이사를 맡게 되는 경우가 많기 때문에, 종종 각 지위를 분리하여 생각하지 않는 사례를 보게 되는데, 이는 문서상 불리한 외관을 만들 수 있으므로 주의해야 합니다(조사, 수사기관과 법원은 '문서'만을 근거로 판단을 하기 때문에 중요하게 생각하지 않아 지나친 사소한 문서 하나가 큰 결과의 차이를 불러올 수 있다는 점을 항상 유의해야 합니다).

[요건2] 탈법수단 악용
- 의료법인의 재산을 충실하게 유지해야 함은 물론이고, MSO와의 거래에 있어서 의료법인의 재산이 부당하게 MSO로 이전되지 않도록 주의해야 합니다. 이를 위해서는 의료법인과 MSO와의 거래가격이 시세에 맞는 적정 가격을 유지해야 하고, 만약 MSO와 거래하는 의료법인이 다수라면 어느 한 의료법인과의 거래가격 등을 다르게 취급하지 않도록 주의해야 합니다. 특히 의료법인은 비영리법인이므로, MSO로 부를 이전하고자 하는 유혹이 많습니다. 그러나 그 경우 사무장 병원의 위험 뿐만 아니라 여러 세법, 공정거래법, 상법상의 문제점이 발생할 수 있으므로 이 부분은 상시 compliance 체계를 갖추는 것이 필요합니다.

전반적으로 의료법인과 MSO를 별개의 실체로 보고, 엄격히 그 역할과 회계 등을 구분하는 것이 필요합니다. 그러나 실제 사업에 있어서는 의료법인과 MSO가 하나의 영업으로 유기적으로 협업할 것이 요구되기 때문에, 사업에 집중하다보면 어쩔 수 없이 리스크 관리 측면에서 필요한 부분을 놓치는 경우가 많습니다. 이에 의료법인, MSO와 함께 호흡을 맞출 사내변호사, 고문변호사 등 사업에 집중하다보면 간과하기 쉬운 리스크 영역을 전담할 조직 또는 담당자 운용을 권장드립니다. 

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