이 글에서는 편의상 병명을 내리는 행위를 '협의의 진단', 병명 뿐만이 아닌 병상태를 종합적으로 판단하는 행위를' 광위의 진단'을 구분 없이 혼용하도록 하겠습니다. 이점 양해 부탁드립니다.

 진단과정은 천편일률적이지 않습니다. 먼저 '과'에 따라서 접근 방식이 달라지며(정신과의사가 진단하는 방식과, 정형외과 의사가 진단하는 방식은 큰 차이가 있지요.) 같은 과 내에서라도 질환에 따라 달라지게 됩니다.(같은 궤양성 병변을 보이더라도 단순 위궤양과 위암은 다르게 접근하게 됩니다.) 그렇기에 총론적으로 설명하는 것이 어렵기는 하나, 큰 뿌리는 같기에 일반적으로 의학의 근간이라 할 수 있는 내과의 진단과정을 기준으로 설명해 나가도록 하겠습니다.


1. 진단은 사후확률을 올리는 과정

 먼저 협의의 진단이 사후확률을 조정하는 과정이라는 설명드렸습니다. 앞으로는 이를 바탕으로 각 진단의 두 축, 광의의 진단, 의사의 진단 패턴 등에 대해서 설명해 나가도록 하겠습니다. 이번 글은 사진도 없이 줄글이라 가독성이 떨어질 것 같아 죄송하네요. 긴 글 읽어주셔서 감사합니다. 

 

 지금까지는 어느 질환일 가능성에 대해서만 논해 왔는데, 의학에 있어서 진단을 정확하게 하는 것 만큼이나 중요한 것은 놓치지 않아야 할 중요한 질환들을 안놓치는 것입니다. 예를 들어서 감기의 경우엔 제대로 진단을 못하여 놓치더라도 크게 문제가 없는 반면, 지주막하 출혈을 놓치게 된다면 큰일이 발생하게 되지요. 그렇기에 위의 확률만이 아니라 질환의 중요도 또한 고려해야 합니다.

 여기서 중요도란 결과가 중한 것과 빠른 개입이 필요한 것을 아우르는 개념입니다. 예를 들어 의식을 잃은 환자가 응급실에 실려왔는데 동공이 매우 작다(pinpoint pupil)이라면 가장 중요도가 높은 질환은 농약중독입니다. 그 외에 교뇌출혈과 모르핀중독이 있습니다만, 교뇌출혈의 경우 질환의 결과는 사망으로서 매우 중하나 치료가 불가능하기에 중요도는 떨어지게 됩니다. 모르핀중독의 경우에는 한국에서는 매우 드문 질환이지요. 그렇기에 사망이라는 중한 결과로 이끌 수 있으면서, 빠른 개입이 필요한 농약중독(유기인중독)의 중요성이 가장 높게 되는 것입니다.

 우리가 병원에 오는 행태를 크게 둘로 나누자면, 일반외래로 오는 경우와 응급실로 오는 경우로 나눌 수 있을 것입니다. 

이 두가지 환경에서 의사가 진단하는 모드는 달라지게 됩니다. 일반외래에서는 보다 빈도를 중시하게 되고, 응급실에서는 보다 중요도를 중시하지요. 위의 표를 바탕으로 설명해 보도록 하겠습니다.

 위의 표는 흉통을 주소로 내원한 환자들의 원인에 대해 조사한 자료입니다. 미국 일반외래, 유럽 일반외래, 응급실의 세 환경에서 흉통에 대한 각각의 원인(근골격, 소화기, 순환기, 정신과적, 호흡기, 불명)에 대한 빈도를 나타내고 있지요. 여기서 중요도를 따지자면 순환기계(Cardiovascular), 호흡기계(Pulmonary)가 놓치게 될 경우 중한 결과를 초래할 수 있어 크다고 할 수 있으며, 근골격계(Musculoskeletal)와 소화기계(Gastrointestinal)는 상대적으로 중요도가 떨어진다고 할 수 있습니다. 

 일반외래에서는 빈도가 보다 중시 됩니다. 그렇기에 근골격계나 소화기계 질환을 보다 고려해야 하지만, 순환기계 질환도 결코 낮지 않은 비율을 갖고 있기에 순환기계를 언제나 염두해두면서 가능성이 높은 질환을 찾아가야 합니다.

 반면에 응급실의 경우에는 중요도를 중시하기에 순환기계 및 호흡기계 같은 질환을 먼저 고려해야 합니다.(이 경우엔 위 두 질환의 비율도 높네요. 그렇기에 이 시리즈 첫글에서 적었던, 사전확률은 환경에 따라 달라진다를 재확인 할 수 있습니다.)

 정신과 질환의 경우는 빈도도, 중요도도 떨어지기에 나머지 질환들의 가능성이 줄어든 경우에야 마지막으로 고려하기 시작합니다.

 응급실은 기본적으로 중한질환을 배제 하기 위해서 기능하게 됩니다. 같은 증상을 호소하는 환자더라도 응급실은 보다 중한 질환들의 사전확률이 올라가게 되고, 당장 그 순간을 넘기기 위한 환경이기 때문입니다. 그러다 보니 이들을 배제하기 위해 많은 검사를 시행하게 됩니다. 물론 질환을 배제하기 위한 기본은 병력청취이나 응급실에 오는 환자들의 경우, 병력을 제대로 청취하기 힘든 경우가 많습니다.(의식저하 등...) 이 경우 결국 믿을 수 있는 것은 검사이기 때문입니다. 그렇기에 응급실에 가서 검사를 많이 하는 것도 어쩔 수 없는 것이라 생각하고, 이 곳은 확진을 내리기 위한 곳이 아니라 중환이 그 상황을 넘기기 위해 오는 곳이라 생각해 주셨으면 좋겠습니다.

P.S  위 글을 바탕으로 결국 의사가 환자를 면담하여 하는 모든 행위는 사후확률을 변동시키기 위한 것이라고 이해하시면 편합니다. 그렇기에 환자분들에게 있어 왜 이런 질문을? 이라는 생각이 드는 질문들도 의사 입장에서는 필요성이 있다고 생각하여 하는 것입니다. 저는 귀차니즘이 있습니다. 하루에 50명 가량 보고 있으면 한명당 질문 하나씩만 추가해도 많은 시간이 소모될 수 있기에 필요없는 질문은 안하려고 합니다. 이러한 귀차니즘을 이기고 하는 질문 및 신체진찰들은 그만한 의미가 있다고 생각한 것이기에 왜 이런 질문을?, 이런 신체진찰을? 이라는 의문에 대해 양해 부탁드립니다.

 또한 응급실에 대해서는 사실 응급실에 있는 대다수의 의사들이 저 처럼 환자를 많이 보거나 검사를 많이 해도 인센티브가 전혀 없는, 막말로 환자가 안 오는게 최고인 환경에서 근무하고 있습니다. 이러한 의사들이 검사를 시행하는 것은 돈에 미쳐서가 아니라 자신의 면허를 보호하기 위해서(즉, 환자를 중한 상태에 빠뜨리지 않기 위해서)이니 이점 양해 부탁드립니다.(오히려 검사 하면 신경 쓸게 많아서 하기 싫습니다. 그래도 어쩌겠나요 놓치면 안되기에 해야지)