- 질문 게시판입니다.
| Date | 16/06/07 01:41:31 |
| Name | 리틀미 |
| File #1 | 캡처.JPG (48.5 KB), Download : 10 |
| File #2 | 2.JPG (94.7 KB), Download : 9 |
| Subject | 혹시 홍차넷에 의사 선생님들 계신가요? |
  64/M, C/C Abdominal mass, pulsatile, No tenderness 박동성 있는 덩이가 만져지고 CT 상에서 명료하게 abdominal aortic aneurysm 소견. (사진 28-1, 28-2) AAA에서 치료 기준을 묻는 문제. Tenderness 등 증상이 있을 때는 rupture 위험성 매우 높으므로 즉각적으로 repair 필요. 증상이 없을 때는 크기가 5.5cm 이상이거나 6개월 동안 0.5cm 이상 자랐을 경우 수술, 이외의 경우에는 sonography 등으로 추적 관찰. 치료에는 operative repair로 prosthetic graft 삽입(open AAA repair), endovascular aneurysm repair(EVAR) 2가지로 나뉨. Anatomy에 따라 EVAR를 선택할 수 있는데 short-term morbidity는 더 좋지만 long-term mortality는 나쁨. 최근 EVAR가 증가하는 추세로 개선되고 있으며 합병증이 적다. 따라서 ④, ⑤가 다소 애매함. 그러나 EVAR를 시행할 때 renal a.와 최소 1.5cm 이상 간격이 확보되어야 하고, mass의 크기가 6.5cm 이상일 경우 생존율 낮다고 함. (J Korean Med Assoc 2009; 52(10): 1020 – 1029) 출제자가 흉부외과임을 고려하여 가급적 open AAA repair를 우선 선택. // 작년 국가고시 문제이고 아래는 제가 달아놓은 해설입니다. 4번은 open surgery고 5번은 EVAR라고 생각해서 고민했는데 일단 이것부터 맞는지 모르겠고요. 지금 anatomy 상으로 대충 봤을 때 애매함 없이 open surgery의 indication이 되는지 (혹은 EVAR의 contraindication인지) 궁금하고요. 실제 임상에서 open sugery랑 EVAR의 선택은 어떤지 궁금합니다. 선배님들 미리 감사드립니다. (__) 꾸벅 0
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Renal artery가 native aorta에서 나오는 AAA 아닌가요? 그럼 뒤도 안보고 stent graft같은데요. 1.5cm 갭이라고 해도 이건 케바케입니다. 그리고 답가지도 복부 동맥류 '절제술' 이라고 되어 있어서 그냥 오픈 서저리랑 다른 느낌을 줘서 그냥 오답가지 만들려다 대략 만든 느낌인데.
그리고 AAA 치료 기준이 5.5cm 으로 되어 있나요? 요즘 가이드라인은 모르겠는데 저희 전문의 시험엔 4cm 기준에 더 줄여나가는 추세였는데.. 이런건 오히려 학생들이 잘 알 수도 있겠네요. 치료기준과 수술기준은 다르니
사진 자체가 좀 불명확한 부분이 있긴 있습니다. VR로 renal artery 보여주는 정도가 아니고 MPR 이미지 같은거면 모르겠지만. (애시당초 VR로 수술 결정한다는거 자체가 난센스) 여튼 전반적으로 EVAR쪽을 시사하는 문제 패턴이라고 생각해요.
그리고 AAA 치료 기준이 5.5cm 으로 되어 있나요? 요즘 가이드라인은 모르겠는데 저희 전문의 시험엔 4cm 기준에 더 줄여나가는 추세였는데.. 이런건 오히려 학생들이 잘 알 수도 있겠네요. 치료기준과 수술기준은 다르니
사진 자체가 좀 불명확한 부분이 있긴 있습니다. VR로 renal artery 보여주는 정도가 아니고 MPR 이미지 같은거면 모르겠지만. (애시당초 VR로 수술 결정한다는거 자체가 난센스) 여튼 전반적으로 EVAR쪽을 시사하는 문제 패턴이라고 생각해요.
먼저 답변 감사드려요.
해리슨 19판이랑 사비스톤 19판이랑 보니까 5.5cm 이상으로 되어 있고 퍼시픽에는 5.5cm 이상 0.5개월에 0.5cm 이상으로 외우세요~ 이렇게 되어 있어요.
RCT하니까 5.5cm부터 survival rate 차이가 생겼고 morbidity가 큰 수술이라서 불필요한 경우 하지 않는다라는 식으로 쓰여 있었어요. 시험 문제는 555 기준으로 풀어야 겠지만 아무래도 이건 또 임상적 판단이 다를 부분이라고 생각합니다.
함정을 만들려고 한 건 아닌데... 공식 답은 4번입니다. 이의신청 받아들여진 것도 없다고... 저도 꽤 애매하다고 생각해서 질문 올린 거거든요. 앞뒤로 흉... 더 보기
해리슨 19판이랑 사비스톤 19판이랑 보니까 5.5cm 이상으로 되어 있고 퍼시픽에는 5.5cm 이상 0.5개월에 0.5cm 이상으로 외우세요~ 이렇게 되어 있어요.
RCT하니까 5.5cm부터 survival rate 차이가 생겼고 morbidity가 큰 수술이라서 불필요한 경우 하지 않는다라는 식으로 쓰여 있었어요. 시험 문제는 555 기준으로 풀어야 겠지만 아무래도 이건 또 임상적 판단이 다를 부분이라고 생각합니다.
함정을 만들려고 한 건 아닌데... 공식 답은 4번입니다. 이의신청 받아들여진 것도 없다고... 저도 꽤 애매하다고 생각해서 질문 올린 거거든요. 앞뒤로 흉... 더 보기
먼저 답변 감사드려요.
해리슨 19판이랑 사비스톤 19판이랑 보니까 5.5cm 이상으로 되어 있고 퍼시픽에는 5.5cm 이상 0.5개월에 0.5cm 이상으로 외우세요~ 이렇게 되어 있어요.
RCT하니까 5.5cm부터 survival rate 차이가 생겼고 morbidity가 큰 수술이라서 불필요한 경우 하지 않는다라는 식으로 쓰여 있었어요. 시험 문제는 555 기준으로 풀어야 겠지만 아무래도 이건 또 임상적 판단이 다를 부분이라고 생각합니다.
함정을 만들려고 한 건 아닌데... 공식 답은 4번입니다. 이의신청 받아들여진 것도 없다고... 저도 꽤 애매하다고 생각해서 질문 올린 거거든요. 앞뒤로 흉부외과 문제여서 이것도 흉부외과가 답인가 이런 생각도 들었어요.
http://synapse.koreamed.org/Synapse/Data/PDFData/0037JKSS/jkss-80-125.pdf
http://synapse.koreamed.org/Synapse/Data/PDFData/0119JKMA/jkma-52-1020.pdf
이거 두 개를 참고해 봐서 생각해봤어요. 복부동맥류절제술 자체는 open repair에 대응하는 용어로 쓴 것 같아요. 이런 거 보니까 그냥 다 영어로 썼으면 좋겠네요...ㅠㅠ
해리슨 19판이랑 사비스톤 19판이랑 보니까 5.5cm 이상으로 되어 있고 퍼시픽에는 5.5cm 이상 0.5개월에 0.5cm 이상으로 외우세요~ 이렇게 되어 있어요.
RCT하니까 5.5cm부터 survival rate 차이가 생겼고 morbidity가 큰 수술이라서 불필요한 경우 하지 않는다라는 식으로 쓰여 있었어요. 시험 문제는 555 기준으로 풀어야 겠지만 아무래도 이건 또 임상적 판단이 다를 부분이라고 생각합니다.
함정을 만들려고 한 건 아닌데... 공식 답은 4번입니다. 이의신청 받아들여진 것도 없다고... 저도 꽤 애매하다고 생각해서 질문 올린 거거든요. 앞뒤로 흉부외과 문제여서 이것도 흉부외과가 답인가 이런 생각도 들었어요.
http://synapse.koreamed.org/Synapse/Data/PDFData/0037JKSS/jkss-80-125.pdf
http://synapse.koreamed.org/Synapse/Data/PDFData/0119JKMA/jkma-52-1020.pdf
이거 두 개를 참고해 봐서 생각해봤어요. 복부동맥류절제술 자체는 open repair에 대응하는 용어로 쓴 것 같아요. 이런 거 보니까 그냥 다 영어로 썼으면 좋겠네요...ㅠㅠ
카디오는 아니지만, 전공의 시절 에바 관련해서 읽었던 저널에 대해서 떠올려 보면..
에바하기도 상당히 어려울 상이고 테크닉이 좋아 에바에 성공했다 하더라도 leakage등 failure가 잘 생길 상입니다.
우선 renal a.는 아실테고, 에바가 왜 renal a.에서 1.5cm 정도 떨어져야 하냐면, stent 거치하는 upper limit 이 대략 1cm 정도 되기 때문입니다. 마찬가지로 아래도.. 지금 양측 iliac a.를 모두 involve하고 있기 때문에.. 우선 iliac a. 에 하나 걸치고 나머지 하나를... 더 보기
에바하기도 상당히 어려울 상이고 테크닉이 좋아 에바에 성공했다 하더라도 leakage등 failure가 잘 생길 상입니다.
우선 renal a.는 아실테고, 에바가 왜 renal a.에서 1.5cm 정도 떨어져야 하냐면, stent 거치하는 upper limit 이 대략 1cm 정도 되기 때문입니다. 마찬가지로 아래도.. 지금 양측 iliac a.를 모두 involve하고 있기 때문에.. 우선 iliac a. 에 하나 걸치고 나머지 하나를... 더 보기
카디오는 아니지만, 전공의 시절 에바 관련해서 읽었던 저널에 대해서 떠올려 보면..
에바하기도 상당히 어려울 상이고 테크닉이 좋아 에바에 성공했다 하더라도 leakage등 failure가 잘 생길 상입니다.
우선 renal a.는 아실테고, 에바가 왜 renal a.에서 1.5cm 정도 떨어져야 하냐면, stent 거치하는 upper limit 이 대략 1cm 정도 되기 때문입니다. 마찬가지로 아래도.. 지금 양측 iliac a.를 모두 involve하고 있기 때문에.. 우선 iliac a. 에 하나 걸치고 나머지 하나를 반대편 iliac a.에 거는 방법으로 시술해야 되는데.. 시술도 어렵고 failure 가능성도 높고.. 이에 대해서 시술 guideline들도 있긴 한데 가이드라인은 가이드라인일 뿐. 시술에 자신있는 선생님은 하시기도 한답니다..그런데 이런걸 국시에 낼 수는 없으니 딱 봐도 무시무시한 사진을 내고 "아.. 수술해야겠구나.." 하는 감(?)이 있는지 평가하려는 문제가 아닐까 조심스레 생각해 봅니다.
그리고 나이가 64세라는 점.. 나이가 84세라면 에바하거나 아니면 그냥 사시라고 했겠죠.. 많이 간과하는 것이지만.. 나이가 가장 중요합니다..
에바하기도 상당히 어려울 상이고 테크닉이 좋아 에바에 성공했다 하더라도 leakage등 failure가 잘 생길 상입니다.
우선 renal a.는 아실테고, 에바가 왜 renal a.에서 1.5cm 정도 떨어져야 하냐면, stent 거치하는 upper limit 이 대략 1cm 정도 되기 때문입니다. 마찬가지로 아래도.. 지금 양측 iliac a.를 모두 involve하고 있기 때문에.. 우선 iliac a. 에 하나 걸치고 나머지 하나를 반대편 iliac a.에 거는 방법으로 시술해야 되는데.. 시술도 어렵고 failure 가능성도 높고.. 이에 대해서 시술 guideline들도 있긴 한데 가이드라인은 가이드라인일 뿐. 시술에 자신있는 선생님은 하시기도 한답니다..그런데 이런걸 국시에 낼 수는 없으니 딱 봐도 무시무시한 사진을 내고 "아.. 수술해야겠구나.." 하는 감(?)이 있는지 평가하려는 문제가 아닐까 조심스레 생각해 봅니다.
그리고 나이가 64세라는 점.. 나이가 84세라면 에바하거나 아니면 그냥 사시라고 했겠죠.. 많이 간과하는 것이지만.. 나이가 가장 중요합니다..
일단 나이가 젊은 편(?)이니 수술을 하는 것이 더 좋을 수도 있고, infrarenal은 그래도 수술 하기가 나은 편인데....
최근에 unruptureed AAA를 수술해서 성공하는 병원이 얼마나 많은가 하면 그것도 참 그렇기는 합니다.
Rupture가 아니면 EVAR를 우선적으로 고려해야하는데, EVAR가 쉽지 않으니 수술해야겠군요.....
여하튼 문제 출제자의 의도는 EVAR를 시행하기 힘든 3D-CT 사진을 보여주고 답은 수술이라고 적어라...라고 하는 것이지요.
문제 출제자의 의도가 보이는 점은 사진에서 7.5cm이라고 적은 것과 renal a.에 가깝게 침범한 것이겠군요.
최근에 unruptureed AAA를 수술해서 성공하는 병원이 얼마나 많은가 하면 그것도 참 그렇기는 합니다.
Rupture가 아니면 EVAR를 우선적으로 고려해야하는데, EVAR가 쉽지 않으니 수술해야겠군요.....
여하튼 문제 출제자의 의도는 EVAR를 시행하기 힘든 3D-CT 사진을 보여주고 답은 수술이라고 적어라...라고 하는 것이지요.
문제 출제자의 의도가 보이는 점은 사진에서 7.5cm이라고 적은 것과 renal a.에 가깝게 침범한 것이겠군요.
일단 왼쪽 사진은 엄청 뭉개졌어요. 저선량 CT일 수도 있지만 보통 몇년 전 사진을 쓰니 아마 jpg로 바꾸는 와중에 압축해서 열화된거 같고 우측 volume rendering사진은 좌측 사진과 동일 환자로는 보입니다. 양쪽 신장 lower pole의 axial scan이어서 대략 일치해요. 동맥류 우앞쪽의 indentation이 VR에서도 보이고요. 뭐 어쨌던 이 문제는 엄청 후진 문제입니다. 학생 문제라곤 좀 믿기 힘든.. 내과나 흉부외과 혹은 영상의학과 전문의 시험이면 모르겠어요. 저희 병원이면 짤없이 stent graft로 갈 듯 합니다.
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